Inschrijfformulier
svp aangeven welke cursus
Over ons Thorax Acad
Longfunctie 2021
Radiologiedag 2021
Hartfunctie 2021
Downloads 2021
Inschrijving cursus
Contact formulier
Algemene voorwaarden
Over ons Thorax Acad
Longfunctie 2021
Radiologiedag 2021
Hartfunctie 2021
Downloads 2021
Inschrijving cursus
Contact formulier
Algemene voorwaarden
SVP AANVINKEN WELKE CURSUS
Voorletters:
Achternaam, zoals gewenst op certificaat:
Geslacht: (m/v)
- bij Hartfunctie: SBHFL nummer
- bij Hartfunctie: V&VN nummer
- bij Hartfunctie: NAPA nummer
- bij Hartfunctie: BIG nummer
- bij Longfunctie: Kabiz nummer
Ziekenhuis/zorginstelling:
Afdeling:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon (ivm evt calamiteiten):
Email:
Email (nogmaals, ter controle):
Akkoord met algemene voorwaarden:
Ik heb de juiste cursus hierboven aangevinkt
Evt opmerkingen:
BELANGRIJK! INDIEN NOTA OP NAAM VAN ZIEKENHUIS / AFDELING, HIER GEGEVENS VERMELDEN
inschrijving LONGFUNCTIE 11.06.2021, € 169,00
inschrijving HARTFUNCTIE 18.06.2021, € 189,00
Spam Protection: Please don't fill this in: