Inschrijfformulier

inschrijving HARTFUNCTIE 10.05.2019 € 169 early bird tarief, na 31.01.2019 € 189

inschrijving LONGFUNCTIE 10.05.2019 € 149 early bird tarief, na 31.01.2019 € 169

Voorletters:


Achternaam, zoals gewenst op certificaat:


Geslacht: (m/v)


- bij Hartfunctie: evt SBHFL nummer


- bij Hartfunctie: evt V&VN nummer


- bij Hartfunctie: evt NAPA nummer


- bij Hartfunctie: evt BIG nummer


- bij Longfunctie: evt Kabiz nummer


Ziekenhuis/zorginstelling:


Afdeling:


Adres:


Postcode:


Plaats:


Telefoon (ivm evt calamiteiten):


Email:


Email (nogmaals, ter controle):


Akkoord met algemene voorwaarden:

Ik heb de juiste cursus hierboven aangevinkt

Evt opmerkingen:


BELANGRIJK! INDIEN NOTA OP NAAM VAN ZIEKENHUIS / AFDELING, HIER GEGEVENS VERMELDEN